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ご入会手続きフォーム

■　必須の箇所は必ずご入力下さい。 　■　お申し込み後、お客様の元にアーバンホールの担当者が訪問させて頂くか、 　　　 お客様ご自身でご来館頂き、入会金５０００円をお支払い頂きます。 　　　 ※訪問する際は、前もってお電話にてご都合の確認をいたします。 　■　費用は入会金の５０００円以外は一切掛かりません。 　■　お申し込み後、７日以内にご入金頂けない場合はキャンセル扱いとなります。 　　　 ※諸事情で前もってお申し出があった場合は、この限りではございません。

お名前 　必須 フリガナ 　必須 性別 男　　女 生年月日 　必須　例）　昭和35年7月7日 郵便番号 　必須 住所 　必須 ※お手数ですが都道府県名からご記入下さい。 電話番号 　必須 ご紹介者 アーバンホールのスタッフ、又は お知り合いの方からご紹介があった 場合はその旨ご入力下さい。 ご紹介者氏名 ご紹介者のお勤め先等 E-Mail 　必須 ※ご注文後すぐに自動配信メールが届かない場合は、メールアド 　レスに誤りがあると思われます。 　その場合はもう一度ご入力頂き送信して下さい。 入会金のお支払い方法 訪問 　　アーバンホールの担当者がご自宅に伺います。 ご来館　 店舗を指定して下さい 倉敷堀南ホール 老松ホール 中庄ホール 藤戸ホール 児島ホール 上の町ホール 玉島ホール 福田ホール 岡南ホール 西市ホール 西川原ホール 　最寄の店舗を確認 　　お客様ご自身が最寄のアーバンホールにご来館頂きます。 訪問・ご来館時間帯指定 指定無し 9時〜10時 10時〜12時 12時〜14時 14時〜16時 16時〜17時 上記のご指定時間以外をご希望の場合はこちらにご記入下さい。 ※諸事情によりご希望に添えない場合があります。 ※倉敷堀南ホール以外、葬儀が無い場合は17時に閉店します。 訪問・ご来館日指定 指定無し 指定有り　例）平成26年12月24日 ※本日より２日間以降の日付をご指定下さい。 ※諸事情によりご希望に添えない場合があります。 ご質問・ご要望記入欄 　　　　　　　　上記の内容で申込みを致します。下記のボタンを押してもすぐには送信されません。 　　　　　　　　クリック後「送信内容確認ページ」にて送信して下さい。